급여제공 일정표 (  월)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류		활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토

년    월    일

기관장 :                      (서명 또는 인)

이용자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원인과 이용자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 말일 이전까지 작성.