2015년 뇌병변 청소년 집단 동료상담 참가신청서
성 명		생년월일		닉 네 임
성 별		장애유형 /등급		보 장 구
학 교				연 락 처
주 소
이 메일			활동보조인 지원 유무
집단동료상담(심화과정) 참가신청 동기 및 포부
※ 상기 본인은 201 년 집단동료상담(심화과정) 참가를 희망 합니다. 2015 년 월 일 신청인:

	광진장애인자립생활센터
	Gawngjin Center For Independent Living

2015년 뇌병변 청소년 집단 동료상담 개인정보활용 동의서

본인(        )는(은) 20  년   월    일부터 광진장애인자립생활센터를 통하여 뇌병변 청소년 집단 동료상담 기초과정을 충실히 임하는 것에 동의하며, 뇌병변 청소년 집단동료상담 심화과정에 관한 담당자와의 상담내용 및 신상정보를 광진장애인자립생활센터 프로그렘 진행을 위해 사용 되는 것에 동의합니다.

광진장애인자립생활센터와 뇌병변 청소년 집단동료상담 심화과정 담당자는 위의 목적 이외의 어떠한 경우라도 개인의 신상을 노출하지 않도록 최선을 다할 것입니다.

2015년     월    일

동료상담 참여자 :                  (인)

	광진장애인자립생활센터
	Gawngjin Center For Independent Living