2016년 집단동료상담(심화과정) 참가신청서

신청자인적사항	이 름			성 별			□남 □여
	소 속			생년월일
	닉 네 임	(일정동안, 본인의 이름대신 쓰일 애칭을 말합니다.)
	주 소
	전 화			핸 드 폰
	이 메 일
	참가경력	□기초과정 회 □심화과정 회 □장기강좌 회
장애정도	장 애 유 형				세부장애
	보 장 구	□전동 휠체어 □휠체어 □스쿠터 □기 타
숙 박 시		□침 대 □장애인화장실 □기 타( ) □관계 없음
활동보조 인적사항		이 름				성 별
		연 락 처				생년월일
- 최근 행복했던 일: - 현재의 고민: - 자신이 처한 문제:
강좌에서 얻고자 하는 것
위와 같이 참가를 신청합니다. 2016년 월 일 이 름 : (인) 또는 서명
* 2011.9.30.부터 시행되고 있는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. - 개인정보의 수집, 이용 목적 : 원활한 프로그램진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터 내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. - 개인정보의 항목 : 이름, 성별, 생년월인, 주소, 연락처 본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다. 2016년 월 일 이 름 (인) 또는 서명

	사람희망 금천장애인자립생활센터