- 보장구 서비스 사업 신 청 서 -

성명

성별

□남  □여

생년월일

주소(자택)

이메일

연락처

장애유형

장애정도

□ 심한장애 □ 심하지 않은 장애

보장구

사용여부

□ 수동휠체어   □ 전동휠체어   □ 스쿠터   □ 기타(                    )

수리희망 보장구

□ 수동휠체어   □ 전동휠체어   □ 스쿠터

수리품목

□ 타이어       □ 배터리       □ 충전기

제조사(제품명)

제작/

구입시기

수급자여부

□ 기초수급   □ 차상위   □ 비해당   □ 기타(           )

신청사유

신청경로

(중복가능)

□ 온․오프라인 언론 / □ SNS(페북,트위터등)

□ 구청․주민센터 / □ 복지기관 / □ 자립생활센터 / □ 가족․주변사람

※ 금천센터(□ 홈페이지 / □ 홍보문서 / □ 직원추천)

위와 같이 귀 센터에서 진행하는 사업에 참가를 신청합니다.

2024년     월     일

신청인                              (인)

금천장애인자립생활센터 귀중

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2024년     월     일

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- 보장구 서비스 사업 관련 사진 -

수리 받을 보장구 전면 사진

수리 받을 보장구 측면 사진