2021년 지역모니터링 참가신청서

성 명			성 별	□남 □여	생년월일
소속					연 락 처
주 소 (자 택)
E-mail
장애사항	장애유형(세부)				등급	급
	보장구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 스쿠터 □ 목발 □ 기타( ) □ 사용안함
활동보조인 인적사항		이름			성별
		연락처
지역모니터링에 참여하고자하는 이유
모니터링 경험 여부
2021년 지역모니터링을 통해 기대하고자 하는 것
위와 같이 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (인) 또는 서명
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