”우리, 지금 여기에“

내가 만드는 나의 이력서-정신장애인자서전 쓰기

참가신청서

성 명			성 별	□남 □여		생년월일
소속					연 락 처
주 소 (자 택)
E-mail
장애사항	장애(세부)	□ 정신장애(심한장애) □ 정신질환 ※ 장애등록을 하지 않은 분
		□ 조현병 □ 분열형정동장애 □ 양극성정동장애(조울증) □ 우울증 □ 공황장애 □ 기타( )
현재의 고민과 문제 또는 자서전쓰기 참여 동기
위와 같이 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (인) 또는 서명 사람희망 금천장애인자립생활센터 귀중
* 2011.9.30.부터 시행되고 있는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. - 개인정보의 수집, 이용 목적 : 원활한 프로그램진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터 내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. - 개인정보 외 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 사진, 동영상, 홈페이지 개시 본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다. 2020년 월 일 이 름 (인) 또는 서명

< 본 사업은 2021년 서울시비영리민간단체 공익활동지원사업의 지원을 받습니다.>