정신장애인 욕구조사 기반 자립지원방안 토론회 참가신청서

신청자인적사항	이 름		성 별
	소 속		핸 드 폰
장애특성	장애유형		세부장애
	보 장 구	□ 전동 휠체어 □ 수동휠체어 □ 스쿠터 □ 기 타
참여 경로		□ 기관홍보 □ 언론매체 □ 홈페이지 □ 지인소개 □ 기 타
위와 같이 참가를 신청합니다. 2017 년 월 일 성 명 (인) 또는 서명
* 2011.9.30.부터 시행되고 있는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. - 개인정보의 수집, 이용 목적 : 원활한 프로그램진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터 내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. - 개인정보의 항목 : 이름, 성별, 생년월인, 주소, 연락처, 사진, 동영상, 홈페이지 개시 본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다. 2017년 월 일 이 름 (인) 또는 서명

	사람희망 금천장애인자립생활센터