활동지원급여 제공기록지 ( 20 년 월)
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다.
활동지원기관	기관명: 금천장애인자립생활센터											활동지원기관 번호: 3170000480
장애인 당사자	성명					생년월일								활동지원등급
	주소 (전화번호: )																		담당 코디네이터 (확인 또는 서명)
서비스 구분	세부 내용		제공일 및 제공시간 (시작시간~종료시간)
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신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소 계
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세 탁
	취 사
	소 계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소 계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
①국고 ②시도추가 ③구비추가
실시간 결제 여부(○,×)
확 인 (인 또는 서명)	활동지원사
	이용자 또는 보호자
	전담관리인력
활동지원사별시간 (일/시간)		이 름												이 름
		보건복지부		/					총 / (일/시간)					보건복지부			/					총 / (일/시간)
		시도 추가지원		/										시도 추가지원			/
www.gccil.or.kr ☏. 070-7599-4694,070-4035-4342 / FAX. 070-4035-4422 금천장애인자립생활센터
- 실시간 미결제사유 - 당사자의 특이사항 - 업무상 특이사항

(뒤쪽)
작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구 분		세 부 내 용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지ㆍ증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절구축(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장 정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬 만들기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행ㆍ관공서ㆍ병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원: 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(단, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정). www.gccil.or.kr ☏. 070-7599-4694,070-4035-4342 / FAX. 070-4035-4422 금천장애인자립생활센터